Herediter

Nonpolipozis Kolorektal Kanser
(hMSH2, hMLH1)

 

 

 

Kolorektal kanserlerin büyük bir çoğunluğu sporadik olmakla birlikte, epidemiyolojik çalışmalar bu kanserlerin %15inin otozomal dominant geçiş gösteren kalıtsal formlar olduğunu göstermektedir.  Kalıtsal kolorektal kanserler arasında en iyi bilinenler Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) ve Familiyal adenomatöz polipozis kolidir (FAP).   Bu iki form arasında sıklık yönünden çok önemli bir fark vardır.  Batı toplumlarında kolorektal kanserlerin tümünün %2-4ü HNPCCdir.  Ancak FAPye çok seyrek olarak rastlanmaktadır.  HNPCC ve FAP otozomal dominant kalıtım gösteren hastalıklardır.  Dolayısıyla hastalığa yol açan mutasyonu taşıyan bireylerin bu mutasyonu çocuklarına aktarma olasılığı %50dir.

FAP hücre içi sinyal iletiminde rol oynayan bir protein üreten APC geni mutasyonlarına bağlı olarak gelişmektedir.  Şimdiye kadar tanımlanan HNPCC genleri DNAdaki yanlış eşleşmelerin tamirinden (DNA mismatch repair-DNA MMR) sorumlu genlerdir.   Bu genlerdeki kalıtsal mutasyonlar ilgili proteinlerde işlev kaybına yol açmakta ve hücrelerin DNA tamir kapasiteleri önemli bir şekilde azalmaktadır.  Mutasyonu taşıyan bireylerin normal hücrelerinde yeterli miktarda DNA tamiri yapılabilmektedir.  Ancak tümörlü hücrelerde normal allelin kaybı sonucu DNA tamiri yapılamaz hale gelmekte ve yoğun ve yaygın mutasyon birikimi ortaya çıkmaktadır.  Bu somatik mutasyonlar insan DNAsında çok sık rastlanan ardaşık dizi motiflerinde kolayca gösterilebilmektedir.  Sözü edilen nedenlerden dolayı DNA tamir genlerinde heterozigot mutasyon taşıyan bireylerin hastalık geliştirme riski toplumdaki diğer bireylere kıyasla daha yüksektir ve kolorektal kanser daha genç yaşta (ortalama 42 yaş) ortaya çıkmaktadır.  Yaşla orantılı olarak artan hastalık riski %85-90 arasında değişmektedir.

HNPCCye yol açan kalıtsal mutasyonlar başlıca iki gende gözlenmiştir.  Şimdiye kadar belirlenen mutasyonların %49u hMLH1 geninde, %45i  ise hMSH2 geninde bulunmuştur.  Türk toplumunda HNPCCye yol açan mutasyonlarla ilgili çok az çalışma olmakla birlikte şimdiye kadar belirlenen mutasyonlar sadece hMLH1 geninde bulunmuştur.  Mutasyonun farklı gende olması kliniğe yansımaz.

Bir ailede görülen kolon kanserinin kalıtsal olup olmadığının saptanması önemlidir.  Çünkü mutasyonu taşıyanlarda düzenli aralıklarla yapılacak kolonoskopik incelemelerle tümörler çok erken bir dönemde tespit edilerek basit cerrahi girişimler ile ortadan kaldırılabilir.

Kolorektal kanser toplumda sıkça rastlanan bir kanser olması nedeniyle aynı ailede birden fazla sporadik kolorektal kanser gelişmesi olasılığı vardır.  Bu nedenle HNPCC düşÃ¼ndüren durumlarda ailenin Amsterdam kriterlerine uyup uymadığı incelenmelidir.  Bu kriterlere göre: (1) En az ikisi birinci derece akraba olmak üzere aynı aile kolunda kolorektal kanserli üç birey olmalı VE (2) Birbirini takip eden en az iki kuşakta kolorektal kanser görülmeli VE (3) Kanserlerden en az biri 50 yaşından önce ortaya çıkmış olmalıdır.  Ancak yukarıdaki kriterlerin tamamına uymayan ailelerin 1/3ünde de DNA tamir geni mutasyonları saptanmıştır.

Başvuru Nedenleri

Semptomatik tanı

    • "Kolorektal kanser" tanısı almış bireylerde HNPCCye özgün kalıtsal bir mutasyonun varlığını saptamak.

Presemptomatik tanı

Presemptomatik tanı genellikle kendisinde mutasyon bulunmuş bir hastanın risk altındaki akrabaları için uygulanır. Bu sayede riski bulunmayan bireylerin endoskopik kontrolları genel topluma uygulanan sıklığa indirilebilir, riski olan bireylerin ise endoskopik ve diğer kontrolları aksatılmadan titizlikle yapılır.  HNPCC mutasyonu bilinmeyen ailelerde, hasta olmayan bireylerde doğrudan yapılacak analiz sonuçlarının yorumlanması zordur ve bu nedenle böyle durumlarda presemptomatik tanı incelemesinin bireye bir yararı olmayacağı kanısındayız.

Test

Mutasyon analizleri kan örnekleri üzerinde yapılır.  Moleküler tanıya yardımcı olmak amacıyla ilk aşamada kan ve tümör DNAlarının  karşılaştırılmalı olarak mikrosatellit instabilitesi için incelenmesi yararlı olabilir. İkinci aşamada hMLH1 ve hMSH2 genleri PCR ile çoğaltılıp heterodupleks analiziyle incelenir ve mutasyon taşıyan bölge saptanır.  Üçüncü aşamada ilgili gen bölgesi otomatik DNA dizi analizi ile incelenir. Bazı durumlarda belirlenen mutasyonların polimorfizmlerden ayırt edilmesi gerekebilir.  Bu durumda hastanın tümörlü dokusunda allel kaybı olup olmadığının incelenmesi yararlı olabilir.

HNPCCnin moleküler tanısı, sonuçları açısından ilgili bireyleri psikolojik olarak olumsuz durumlara itebilmesi nedeniyle genetik hastalıklar arasında özel bir durum arzetmektedir. Bu nedenle moleküler tanı testi yapılmadan önce test adaylarının genetik tanının doğurabileceği bireysel sorunlar konusunda yetkili uzmanlar tarafından kapsamlı olarak bilgilendirilmelidir.  BilGen, yukarıda sözü edilen ön çalışmaların yapıldığının belgelendirilmediği durumlarda HNPCC moleküler tanı testi isteklerini yerine getirmeyecektir.

Doğruluk

  • hMLH1 ve hMSH2 genleri dizi analizi yapılarak mutasyonların %90-95i tespit edilebilir.

Gereksinim Duyulan Örnek

  • Mutasyon analizi için hasta bireylerden periferik kan (iki adet 5 mllik steril EDTAlı tüpe - eflatun kapaklı) örneği alınır.  Yukarıda belirtildiği gibi hasta bireylerin tümör DNAlarının da incelenmesi yararlı olabilir.  Bu nedenle mümkün olduğu takdirde 0.5x0.5x0.5 cm boyutlarında taze tümör dokusu ya da parafin blokları da gönderilmelidir. Taze tümör materyali steril şartlarda alındıktan sonra içinde %0.9luk serum fizyolojik bulunan steril ve kapaklı bir tüpe konup 24 saat (tercihen ilk üç saat) içinde (+)4°de BilGene ulaştırılmalıdır.
  • HNPCC riski taşıyan aile bireylerinden iki adet 5 mllik steril EDTAlı tüpe (eflatun kapaklı) 10 ml periferik kan örneği alınmalıdır.