KOLON  POLİPLERİAILEVI

ADENOMATÖZ

POLIPOZIS KOLI

 

 

 

Bu  sendrom kalıtsal olup sekse bağlı olmayan, otozomal  dominant geçen bir hastalıktır. Tüm barsak poliplerle kaplıdır. Rektum daima tutulmaktadır. Penetrasyonu  yüksektir ve çocukların %50 sinde görülür. Olguların 1/3 de aile hikayesi yoktur ve bu durumda hastalık spontan mutasyonu temsil eder. Hangi çocukta hastalığın  görüleceğini belli eden bir bulgu yoktur. Tüm aile bireylerinin araştırılması en mantıklı yoldur.

Bu hastalık 5g kromozomunda lokalize olmuş otozomal dominant geçen genin pleotrophisinden kaynaklanır Bu gene APC (Adenomatöz polipozis koli) geni adı verilir.Bu genin araştırılmasıyla daha erken tanı konabileceği düşÃ¼nülmektedir. Hastaların çoğunda genin inaktivasyonu  saptanabilmektedir.

Retinal pigmentasyonu sağlayan epiteliumun da doğumsal hipertrofisi mevcuttur.Tüm kolon Ca ların % 1 ni teşkil eder. 10000 kişide bir kişide tespit edilir

Klinik belirtiler: Poliplerin çogu tubüler adenom olmakla birlikte villöz ve tübülovillöz adenomlara da rastlanılır. Polip olmadan semptom ve hastalık olmaz. Rektumdan olan  kanama ve diyare en sık rastlanılan semptomlardır.

Poliplerin görülme yaşı 10  civarındadır ve aile bireylerinin araştırılması bu sırada başlamalıdır. Semptomlar genellikle 33 yaşında başlar ve kanser tanısı ortalama 36-39 yaşlarında konur. Normalde kolon karsinoması 65 yaşta görülür. Literatürde en genç kanserli hasta 9 yaşındayken tanınmıştır. Kanserli hastanın ortalama 42 yaşında öldüğü ifade edilmektedir.

Bu kişilerin % 10 unda midede, % 30 unda duedonumda ve seyrek olarak ince barsaklarda polip bulunur. Kolondan sonra en sıklıkla periampuller bölgede karsinom saptanır. Hayat boyu peri ampuller karsinom riski %4-12 dir. Japonlarda mide  Ca fazladır.Rastlanılan diğer tümörler papiller tiroit Ca, ince barsak. Pankreas ve hepatoblastomdur.

Polip sayısı 100-5000 arasında ve ortalama 1000  tanedir.Poliple ilgili tümörler %80 sol kolondadır. Senkron tümör hastaların yarısında tespit edilir.

Polip varsa 12 yaştan itibaren her yıl sigmoidoskopi yapılmalıdır. Polip yoksa 10-25 yaşlar arasında kolonoskopi her yıl, 26-35 yaş arasında her 2 yılda bir ve 36 yaştan sonra her 3 yılda bir yapılır.

Normal mukozada bile bu hastalarda ornitin dekarboksilaz  aktivitesi  fazladır. Displastik mukozada da displastik olmayan mukozadan fazladır.

Tedavi. Tam tedavi tüm kolonun çıkarılması ve kalıcı ileostomidir. Ileostomiden kaçınmak için rektumu yerinde bırakacak şekilde ameliyatlar yapılabilir . Rektum mukazası soyularak veya soyulmaksızın ve yine poşlu veya poşsuz şekilde bu ameliyatlar uygulanabilir. Ameliyatın elektif olarak 25 yaş civarında yapılması önerilmektedir.

Anastomoz sonrası karsinom gelişimi rektumdaki polip sayısına, rektumda gelişecek polip sayısına ve çıkarılan spesimende tümör olup olmamasına bağlıdır. Rektum koruyucu ameliyattan sonra kanser gelişimi 5-20 yılda %20 kadarken, 20 yıldan sonra %60 tır. Bu anda 5 yıllık sağkalım da % 25 tir.  Rektum yerinde bırakıldığında her 6 ayda bir sigmoidoskopi tavsiye edilir.

Rektum koruyucu ameliyatlardan sonra polip gelişimini önlemek veya mevcut poliplerin gerilemesini sağlamak için Sulindac başta olmak üzere nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, aspirin, kalsium antogonistleri, PG inhibitörleri ve Vit C kulanılması tavsiye edilmektedir.Sulindak uzun etkili indometazin analoğudur. Günde 150-200 mg X 2 kez şeklinde kullanılır.

Attenüe şeklinde ise 100 kadar polip vardır, Ca e diğer FAP lardan 15 yıl geç rastlanılır. Polipler daha çok proksimal kısımda rastlanılır.

Gardner  Sendromu :

Ilk defa  1952 yılında Elton Gardner ailevi polipozis koli hastalığı bulunan bir hastada epidermoit kist ve fibromlar tespit etti. Ozamandanberi kolonik olmayan birçok bulgu ve hastalıklar  bulundu. Bunlar  arasında ince barsak polipleri, desmoit tümörler, fazla sayıda diş, lipomalar, lenfoit hiperplaziler, periampuller karsinoma, ince barsak tümörü, tiroit karsinomasi, renal karsinoma, safra kesesi karsinoması, pankreatitis, over kisti, renal listler ve uterin miyoma olarak bildirilmiştir. Bu sendrom ayrı bir antite olmayıp ailevi adenomatöz polipozisin bir varyantı olarak kabul edilmektedir.

Bu sendromun en önemli ekstrakolonik bulgusu desmoit tümörlerdir. Özellikle  kolonik rezeksiyon sonrası hastaların yaklaşık %15 inde desmoit tümör veya fibromatozis gelişir. Desmoit tümür hızla büyüyüp hayatı tehdit edecek hale  gelecek şekilde çok büyük çapa ulaşabilirler. Desmoit tümörler genelde ameliyattan sonraki 2 yılda gelişir.

Çoğunlukla retinal pigment epiteliumunun  konjenital hipertrofisi mevcuttur, bu bazen yeğane ekstrakolonik bulgu olabilir.

HEREDİTER NONPOLİPOZİS KOLOREKTAL KARSİNOMA

Herediter nonpolipozis kolorektal karsinoma (HNPCC) sendromları Lynch l ve ll sendromları olarak ta bilinir. Lynch l de otozomal dominant geçiş vardır. Polip yokluğunda özellikle splenik fleksura proksimalinde kolon kanseri gözlenir, yanısıra %5-10 vakada senkron ve 10 yılda % 40 oranında rastlanılacak şekilde  metakron kolonik kanserine de rastlanır. Lynch ll de ise aynı durumla birlikte ekstrakolonik  kanserler gözlenir. Başta endometrial ve over Ca olmak üzere mide, larinks, üreter, meme, prostat, mesane, MM, deri, renal pelvis, pankreas,ince barsak ve safra kanalı karsinomaları bulunur.

HNPCC li hastalarda kolon Ca genelde 45-46 yaşları arasında görülür.  Literatürdeki en genç hasta 14 yaşındaki bir kız çocuğudur.

Bu hastalığın tanınmasında Amsterdam Kriterleri  olarak bilinen üç tane kriter kulanılmaktadır.

1-Histolojik olarak gösterilmiş şekilde 3 veya daha fazla akrabada CRC bulunmalı ve bunlardan biri diğerinin birinci dereceden akrabası olmalıdır.

2-CRC en az 2 jenerasyon içermelidir.

3-Olgulardan biri veya daha fazlası 50 yaştan önce saptanmalıdır.

Lynch sendromlu hastalar tüm kolon karsinomlarının  %4-6 sını oluşturur. Bu sendromda müsinöz tip  Ca lar artmıştır. Yanısıra şiddetli displazi içern villöz adenomlar ve malign potansieli olan flat adenomlar da  sıklıkla proksimal kolonda yerleşirler.

Hayat boyu kolon Ca riski %10-20 dir Bu rakam MMR bozuksa % 70 şe çıkar.

MMR geni çoğunlukla bozuktur. 5 çeşidi vardır. Özellikle hMLH1 ve hMSH2 % 95 olgudan sorumludur .MSH 6 metaztatik atipik hastalıkla birliktedir.

         Tümörlülerin % 90 da MSI bulunur.

         Önce MSI aranır, pozitifse MMR geni bakılır

 

DIĞER SENDROMLAR:

Turcot Sendromu: Kolonik adenomatöz polipozis+ SSS tümörleri.

Cowden Hastalığı: Deri, müköz membranlar ve GIS de multipl hamartomatöz polip. Memede %36, tiroitte 512 oranında kanser. Ayrıca lipom, hemanjiom over kistleri ve guatr bulunur.

Intestinal ganglionöromatozis. Von Recklinghausen hastalığı olarak ta bilinir. MEA 2 ile birlikte de olabilir. Karsinom gelişme riski vardır.

Zanca Sendromu: Adenomatöz polipozis+ kartilijinöz ekzostoz.

Oldfield Sendromu: Adenomatöz polipozis+ sebase kistler. Ruvalcaba-Myrhe-Smith Sendromu: hamartomatöz polip+peniste pigmente makül+mental gerilik. Yanısıra makrosefali de olabilir.

Gorlin Sendromu :Otozomal dominant geçer. Multipl bazal h li karsinom, odontojenik keratosit, iskelet anomalileri (genişlemiş oksipito frontal çap, hipertelorizm, kosta ve vertebral anomalileri, kısa metakarpal),intrakranial kalsifasyon ve hamartomatöz polipler bulunmaktadır.